1. бібліографічна посилання

1 Руденко Л.І. 1 Батюшін М.М. 1 Кастанаян А.А. 1 Воробйов Б.І. 1

1 ГБОУ ВПО «Ростовський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Основною причиною смерті серед пацієнтів з хронічною хворобою нирок, які отримують нирково-замісної терапії хронічним гемодіалізом, є серцево-судинна патологія. Регулярні зміни об'єму рідини у діалізних пацієнтів викликають зміни перед- і післянавантаження на міокард, що в подальшому призводить до структурно-функціональних змін серця. Зміни міокарда можуть виявлятися концентричних ремоделюванням, концентрической і ексцентричної гіпертрофією міокарда лівого шлуночка. Важливе значення в зміні геометрії міокарда належить порушень мінерального обміну, в тому числі і таким учасникам, як FGF-23 і alpha-Klotho. Виявлення зв'язку FGF-23 і гіпертрофії присвячена велика кількість досліджень, а робіт, присвячених вивченню даного морфогенетичного білка і його кофактора при розвитку різних типів перебудови міокарда, суттєво менше, що дозволило нам вивчити дану залежність і зробити висновок, що FGF-23 і alpha- Klotho є факторами перебудови міокарда лівого шлуночка.

хронічний гемодіаліз

ремоделирование міокарда

alpha -Klotho і FGF-23

1. Adragão T. A plain x-ray vascular calcification score is associated with arterial stiffness and mortality in dialysis patients / T. Adragão, A. Pires, R. Birne et al. // Nephrol Dial Transplant. - 2009. - № 24. - P. 997-1002.

2. Bellasi A. How long is the warranty period for nil or low coronary artery calcium in patients new to hemodialysis? / A. Bellasi, L. Kooienga, GA Block et al. // J. Nephrol. - 2009. - № 22. - P. 255-262.

3. Сollins AJ United States Renal Data System 2011 annual data report: atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United Stаtes / AJ Сollins, RN Foley, B. Chavers // Am J Kidney Dis. - 2012. - № 59. - Р. 1-420.

4. London GM Left ventricular alterations and end-stage renal disease / Nephrol Dial Transplant - 2002. - № 17. - Р. 29-36.

5. Okumura K. Predictive factors associated with changes rates of LV hypertrophy and renal dysfunction in CKD / К. Okumura, H. Io, M. Matsumoto // Clin Nephrol. - 2013. - № 79. - Р. 7-14.

6. Reslerova M. Vascular calcification in dialysis patients: Pathogenesis and consequences / M. Reslerova, SM Moe // Am J Kidney Dis. - 2003. - № 41. - Р. 96-S99.

Серед пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН), які отримують замісну терапію ниркову (ЗПТ) хронічним гемодіалізом (ГД), серцево-судинні захворювання є провідною причиною захворюваності і смертності [1]. Для оцінки морфо-функціонального стану серця [2] одним з найбільш доступних, недорогих, неінвазивних і широко поширених методів дослідження є ехокардіографія. Безумовно, у пацієнтів, які отримують ЗПТ хронічним ГД, ультразвукова «картина» має особливі нюанси, що вимагає постійного поповнення даних про структурно-функціональні особливості міокарда у даної категорії пацієнтів.

Адаптаційне ремоделирование у пацієнтів з ХХН 5 діалізної стадії (ХХН 5D) відбувається у відповідь на повторювану перевантаження об'ємом і тиском [3]. Гиперволемия, анемія, наявність артеріовенозної фістули - ті чинники, які сприяють розвитку перевантаження об'ємом у діалізних пацієнтів і є ризиком формування ексцентричної гіпертрофії, для якої характерно збільшення маси міокарда при нормальних або незначно потовщених стінках міокарда лівого шлуночка (ЛШ) [4]. Підвищення артеріального тиску, надмірна симпатична активація є причинами збільшення післянавантаження, що сприяє виникненню концентрической гіпертрофії, яка характеризується збільшенням маси міокарда ЛШ і потовщенням стінок ЛШ.

Певне значення в гемодинамической перебудові міокарда належить порушень мінерального обміну, і дослідженню морфогенетических білків належить важливий розділ наукового пошуку. У нашому дослідженні оцінювалася роль фактора росту фібробластів FGF-23 і alpha-Klotho. FGF-23 - молекула сімейства FGF, гормон, який виробляється остеоцитами і остеобластами, спочатку розцінювався як фактор спадкового гіпофосфатемічному рахіту. Пізніше було виявлено, що FGF23 виконує важливу роль в мінеральному обміні, взаємодії з фосфатами, паратиреоїдного гормоном і вітаміном D [5]. Його концентрація збільшується з ранніх стадій ХХН. Білок клото існує в двох видах: секретируемая і мембранна форма. Секретується білок alpha-Klotho функціонує в якості корецептора для FGF-23. Розчинна Кlotho - це багатофункціональний білок, присутній в біологічних рідинах, включаючи кров, сечу, спинномозкову рідину, Клінічні та фундаментальні дослідження показали, що білок alpha-Klotho виконує захисну роль в процесі судинної кальцифікації і розвитку оксидативного стресу.

У різних дослідженнях вивчалася зв'язок сироваткового FGF-23 і змін міокарда ЛШ [6], проте асоціація даного морфогенетичного білка і його кофактора з типом перебудови міокарда досліджена мало. Тому метою нашого дослідження є встановлення особливості адаптаційного ремоделювання міокарда ЛШ у пацієнтів з ХХН 5D стадії і виявлення асоціації з досліджуваними морфогенетическими білками.

матеріали та методи

У дослідженні взяли участь 78 пацієнтів з двох гемодіалізних центрів, серед них 42 чоловіки і 36 жінок, середній вік обстежуваних пацієнтів 54,0 ± 14,1 року. Пацієнти були включені незалежно від статі, віку, наявності або відсутності цукрового діабету. Провідними причинами хронічної ниркової недостатності (ХНН) стали хронічний гломерулонефрит в 29,5% випадків (23 осіб), діабетична нефропатія - 17,9% (14 пацієнтів), артеріальна гіпертензія - 12,8% (10 обстежуваних) і тубулоінтерстиціальні нефрити 15, 4% (12), аутосомно-домінантна поликистозная хвороба нирок виявлялася в 10,3% (8 пацієнтів). Критеріями виключення була супутня серцево-судинна патологія (ішемічна хвороба серця, пороки серця, міокардити, кардіоміопатія, перикардити, серцева недостатність та ін.). Не було виявлено зміни концентрації FGF-23 або alpha-Klotho в залежності від застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину II, бета-блокатор, блокатор кальцієвих каналів. Швидкість клубочкової фільтрації при перерахунку на креатинін, отриманий в ранкові години натщесерце до процедури ГД, склав 6,7 ± 3,7 мл / хв за формулою CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration).

Ехокардіографічне обстеження проведено на апараті «PHILIPS HD 11» в В і М-режимі, а також в доплеровском режимі дослідження і включало наступні вимірювання: кінцевий діастолічний розмір (КДР) (мм), кінцевий систолічний розмір (КСР) лівого шлуночка (ЛШ) ( мм), товщина міжшлуночкової перегородки (МШП) в діастолу (мм), ЛШ-товщина задньої стінки (мм), діаметр лівого передсердя (мм), діаметр кореня аорти і її висхідного відділу (мм, фракція викиду (ФВ) (%), фракція укорочення (ФУ) (%)). Використовувалася класифікація типів ремоделювання міокарда ЛШ Ganau (1992) в модифікації по оцінці маси міокарда ЛШ та товщини МШП і задньої стінки: концентрична гіпертрофія ЛШ, ексцентрична гіпертрофія ЛШ, концентричне ремоделювання ЛШ і нормальна геометрія ЛШ.

Вимірювання концентрації FGF-23 і alpha-Klotho проводили методом імуноферментного аналізу, паркан проводили вранці натщесерце до початку процедури гемодіалізу в пробірки з ЕДТА, після чого матеріал негайно Центрифуговані і заморожувався при температурі -20 ° С до отримання необхідної кількості досліджуваних зразків, з подальшим вимірюванням результатів.

За допомогою комп'ютерної програми STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США) виконувався статистичний аналіз. Дані представлені у вигляді середніх ± стандартне відхилення числа і відсотки досліджуваних. Порівняння груп за якісними ознаками проводилося за допомогою критерію Пірсона і тесту максимальної правдоподібності χ2 (ML χ2); метод аналізу ANOVA використовувався для порівняння досліджуваних груп за кількісними ознаками.

Результати та їх обговорення

Серед обстежуваних 78 пацієнтів, які отримують нирково-замісної терапії хронічним гемодіалізом тривалістю 18,3 ± 2,1 тижні, найчастішим типом геометричній адаптації є концентрична гіпертрофія (47,4%). Концентричне ремоделювання зустрічалося у 21,8%, ексцентричний тип гіпертрофії - у 6,4% і нормальна геометрія ЛШ - у 24,4% пацієнтів (рис. 1).

Структурно-функціональні показники лівого шлуночка в залежності від типу ремоделювання характеризувалися наступними особливостями. Так, у пацієнтів з нормальною геометрією ЛШ КДР склав 46,2 ± 2,1 мм, що значно відрізнялося від величини даного розміру у пацієнтів з концентричною і ексцентричною гіпертрофією, 51,9 ± 4,7 мм, р = 0,0001 і 51 , 2 ± 4,4 мм, р = 0,008 відповідно. Подібні зміни виявлені і при вимірюванні КСР: у пацієнтів без структурно-функціонального міокарда - 29 ± 1,4 мм, при ексцентричній гіпертрофії - 34 ± 5,0 мм, р <0,0001, концентрической - 33,8 ± 3,8 мм , р <0,002 мм.

Відносна товщина стінок ЛШ у пацієнтів без перебудови міокарда склала 0,4 ± 0,09, тоді як даний параметр був вище у пацієнтів з концентричною гіпертрофією (0,5 ± 0,04, р <0,0001), тоді як при ексцентричної гіпертрофії виявлена ​​тільки тенденція до зменшення даного параметра, достовірні відмінності не отримані.

ФВ у пацієнтів з ексцентричним (61,6 ± 6,1%, р = 0,02) і концентричних (65,8 ± 2,4%, р = 0,004) типом гіпертрофії в порівнянні з пацієнтами з нормальним типом геометрії ЛШ мали тенденцію до зниження. Аналогічна ситуація складалася з ФУ, яка достовірно знижувалася у пацієнтів з ексцентричною 33,2 ± 3,9%, р = 0,02 і концентрической 34,0 ± 2,7%, р = 0,003 гіпертрофією в порівнянні з пацієнтами з нормальною геометрією міокарда 36,1 ± 2,0%. Показники УО відповідали 66,7 ± 7,5 мл серед осіб з нормальною геометрією міокарда на відміну від пацієнтів 82,2 ± 16,5 мл з концентричною гіпертрофією міокарда лівого шлуночка, р <0,0001 (табл. 1).

У нашому дослідженні, подібно дослідженням було встановлено, що тільки при концентричній гіпертрофії змінюються концентрації alpha-Klotho (р <0,028) і FGF23 (р <0,029) в порівнянні з групою пацієнтів з нормальною геометрією міокарда 498,4 і 399,5 пг / мл , 63,9 і 79,7 пг / мл відповідно. Далі був підрахований коефіцієнт FGF23 / α-Klotho, результати якого у пацієнтів без порушення геометрії міокарда (0,3 ± 0,26) вище, ніж серед пацієнтів з концентричним ремоделюванням (0,17 ± 0,08, р <0,02) і концентрической гіпертрофією міокарда ЛШ (0,18 ± 0,09, р <0,002).

Також у пацієнтів з концентричною гіпертрофією міокарда ЛШ в порівнянні з пацієнтами без структурно-функціональної перебудови міокарда відзначалася тенденція до збільшення розмірів аорти на рівні синусів Вальсальви (36,7 ± 2,2 мм і 33,8 ± 1,9 мм, р = 0 , 0001 відповідно) і висхідного відділу аорти (37,3 ± 2,3 мм і 34,6 ± 1,9 мм, р = 0,0004 соотвественно). А стінка аорти ущільнена у 85% обстежуваних, серед них абсолютно всі пацієнти з концентричною гіпертрофією міокарда і 76,5% пацієнтів з концентричним ремоделюванням (ML χ2 11,98, р = 0,007).

висновки

Таким чином, ремоделювання міокарда визначалося в 75,6% випадків серед досліджуваних пацієнтів із ХХН 5D стадії. А концентрическая перебудова міокарда ЛШ зустрічалася серед 69,2%, в тому числі концентричне ремоделювання і концентрична гіпертрофія. Такі морфогенетические білки, як FGF23 і alpha-Klotho, є факторами саме концентрической перебудови міокарда ЛШ. Ексцентрична гіпертрофія зустрічалася в незначному відсотку випадків, але, як і концентричне зміна геометрії міокарда, характеризує порушення функціонального стану міокарда у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, які отримують нирково-замісної терапії хронічним гемодіалізом.

Мал. 1. Типи ремоделювання міокарда

Таблиця 1

Порівняння ехокардіографічних параметрів в залежності від типів ремоделювання

1

2

Р

3

р

4

р

КДР

46,2 ± 2,1

47,2 ± 2,2

0.4

51,9 ± 4,7

0,0001

51,2 ± 4,4

0,008

КСР

29 ± 1,4

29,5 ± 1,6

0,7

33,8 ± 3,8

<0,002

34 ± 5,0

<0,0001

ФВ

66,8 ± 2,4

64,6 ± 2,4

0,3

65,8 ± 2,4

0,004

61,6 ± 6,1

0,02

ФУ

36,1 ± 2,0

34,9 ± 1,6

0,16

34,0 ± 2,7

0,003

33,2 ± 3,9

0,02

УО

66,7 ± 7,5

62,6 ± 8,4

0,36

82,2 ± 16,5

<0,0001

78,8 ± 7,8

0,06

Ао

33,8 ± 1,9

35,2 ± 3,5

0,09

36,7 ± 2,2

0,0001

35,8 ± 1,1

0,1

ВАО

34,6 ± 1,9

35,2 ± 3,5

0,5

37,3 ± 2,3

0,0004

35,8 ± 1,5

0,36

Примітка: КДР - кінцевий діастолічний розмір, КСР - кінцевий систолічний розмір, ФВ - фракція викиду, ФУ - фракція укорочення, Ао - діаметр кореня аорти, ВАО - діаметр висхідного відділу аорти.

рецензенти:

Терентьєв В.П., д.м.н., професор, проф. кафедри внутрішніх хвороб з основами загальної фізіотерапії № 2, ГБОУ ВПО «РостГМУ» МОЗ України, м Ростов-на-Дону;

Воробйов С.В., д.м.н., професор, проф. кафедри ендокринології з курсом дитячої ендокринології, ГБОУ ВПО «РостГМУ» МОЗ України, м Ростов-на-Дону.

бібліографічна посилання

Руденко Л.І., Батюшін М.М., Кастанаян А.А., Воробйов Б.І. ОСОБЛИВОСТІ ТИПІВ ремоделювання МІОКАРДА ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ТА ЇХ ВЗАЄМОЗВ'ЯЗОК З морфогенетичного БІЛКАМИ У ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНОЮ ниркової НЕДОСТАТНІСТЮ на гемодіалізі // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=19715 (дата звернення: 28.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)