1. висновок
2. Відомості про автора

У статті розглянуто актуальні дані про епідеміології, патогенезі та клінічних проявах хронічних захворювань вен нижніх кінцівок. Проводиться порівняльний аналіз дії різних флеботропних препаратів для лікування проявів хронічних захворювань вен і хронічної венозної недостатності, обговорюються переваги микронизированной очищеної флавоноидной фракції для терапії всіх класів хронічних захворювань вен.
Ключові слова: хронічні захворювання вен, хронічна венозна недостатність, варикозна хвороба, посттромботичний синдром, диосмин, мікронізована очищена флавоноїдна фракція, флеботропних терапія, Флебавен.
Для цитування: Кудикін М.Н. Сучасний стан проблеми хронічних захворювань вен нижніх кінцівок. Consilium Medicum. 2017; 19 (7.1. Хірургія): 52-56.

MNKudykin
Volga Federal Medical Research Center. 603155, Russian Federation, Nizhny Novgorod, Verkhne-Volzhskaia nab., D. 18
 [email protected]
Abstract
The paper discusses current data on epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations of chronic venous disease of the lower extremities. A comparative analysis of various phlebotrophic drugs for the treatment of manifestations of chronic venous disease and chronic venous insufficiency, discusses the benefits of micronized purified flavonoid fraction for the treatment of all classes of chronic venous diseases.
Key words: chronic venous diseases, chronic venous insufficiency, varicose veins, post-thrombotic syndrome, diosmin, micronized purified flavonoid fraction, phlebotrophic therapy, Flebaven.
For citation: Kudykin MN Current state of the problem of chronic venous diseases of the lower extremities . Consilium Medicum. 2017; 19 (7.1. Surgery): 52-56.
Остання чверть століття відрізняється поглибленим вивченням питань патофізіології та патологічної анатомії хронічних захворювань вен (ХЗВ). У численних дослідженнях розкриваються глибинні механізми розвитку патологічних процесів при хронічної венозної недостатності (ХВН) нижніх кінцівок. Широко впроваджуються нові клінічні підходи, що забезпечують патогенетичне лікування цієї патології. Велика увага приділяється вивченню епідеміології ХЗВ.
Під терміном ХЗВ в даний час розуміється комплекс патологічних станів, при якому в силу різних причин відбувається порушення відтоку венозної крові з нижніх кінцівок, що створює умови для формування дисбалансу між притекающим до кінцівки об'ємом артеріальної крові і венозний поверненням. Саме така невідповідність є ХВН і може проявлятися поряд різних симптомів і синдромів, серед яких прийнято виділяти чотири синдрому: набряклий, варикозний, больовий і синдром трофічних порушень шкіри гомілок (венозна екзема, гіперпігментація шкіри в області щиколоток, біла атрофія шкіри, ліподерматосклероз і фіброз підшкірно жирові клітковини) [1].
Серед найбільш вивчених механізмів виникнення та прогресування ХЗВ найбільш важливе місце займає запалення, яке реалізується через складний каскад патологічних реакцій в венозної стінки [2, 3].
В даний час практично повсюдно в клінічній практиці флебологов використовується класифікація ХЗВ, побудована на підставі клінічних, етіологічних, анатомічних і патофізіологічних критеріїв.
Відповідно до такого узагальнюючим підходом все ХЗВ об'єднують в міжнародну класифікацію СЕАР.
З використанням цієї класифікації не тільки будується повсякденна практика лікаря-клініциста, а й організовуються і проводяться міжнародні епідеміологічні дослідження, відбувається розробка національних стандартів лікування та практичних рекомендацій.
Всього розрізняють 7 клінічних класів, послідовно відображають ускладнення проявів симптомів ХЗВ, - від C0 до C6. При цьому зовнішні прояви венозної патології, що визначають клінічний клас, можуть супроводжуватися різними скаргами (S) або протікати без симптомів (А). Симптоми і скарги, що описуються пацієнтами з ХЗВ, різноманітні і включають в себе: ниючий біль, відчуття тяжкості, відчуття набряку, судоми, свербіж шкіри, поколювання і підвищену втому нижніх кінцівок. Виразність симптомів і їх частота зростають у міру збільшення клінічного класу по СЕАР (табл. 1).

Нозологічна форма ХЗВ включає всі клінічні класи (від C0s до С6), що супроводжуються суб'єктивними і об'єктивними ознаками ураження венозного русла [4].
У нашому світі, суспільстві розвинених країн, поширеність ХЗВ давно перевищила епідеміологічний межа.
Великі міжнародні епідеміологічні дослідження показують, що ознаки ХЗВ відсутні лише у 16,4% людей середнього віку - 50,6 ± 16,9 року. При цьому початкові форми ХЗВ (C0s-C2) виявляють у 58%, розгорнуті форми ХВН - у 23% населення [5].
Таке надзвичайне поширення ХЗВ впливає не тільки на індивідуальне сприйняття власного здоров'я конкретною людиною, а й на стан здоров'я суспільства в цілому. Але найбільші наслідки для соціуму пов'язані з прогресуючим характером перебігу ХЗВ і розвитком ускладнень, особливо трофічних виразок венозної етіології (ТЯВЕ).
Встановлено, що в середньому 20% ТЯВЕ не загоюється протягом 2 років, а 66% хворих відзначають регулярні рецидиви протягом 5 років і більше. Тривале лікування, витратна як за часом, так і з матеріальних ресурсів, призводить до втрати 2 млн робочих днів і коштує приблизно 3 млрд дол. США щорічно. Навіть дуже високий рівень надання медичної допомоги населенню європейських країн і США не привів до зниження загального числа пацієнтів з ТЯВЕ. Число хворих з відкритими трофічними виразками становить 2-3% від загальної популяції і не має тенденції до зниження, що пов'язують зі значним збільшенням тривалості життя в цих країнах [3].
Численними клінічними дослідженнями доведено, що існування ХЗВ призводить до значного зниження якості життя. Це пов'язано перш за все з больовим синдромом і обмеженням фізичної активності [6].
Незважаючи на широке розмаїття клінічних проявів ХЗВ, всі вони мають спільне патофизиологическое початок, пов'язане з перекрученням венозного кровотоку, розвитком венозного застою і венозної гіпертензії. Найчастіше порушення венозного кровотоку обумовлено розвитком патологічного рефлюксу крові через неспроможний клапанний апарат, дещо рідше патологічний венозний кровотік може бути наслідком оклюзії вен або порушення нормальної роботи м'язово-венозної помпи, наприклад в результаті ожиріння, іммобілізації або обмеження рухів в гомілковостопному суглобі. Рефлюкс крові може бути виявлений як в поверхневих і глибоких венах, так і в обох венозних системах одночасно.
В ході ініціації, формування і маніфестації ХЗВ відбуваються численні події, які реалізуються на ультраструктурному, молекулярному і клітинному рівнях. Умовно їх можна розділити на два великих напрямки: зміна венозного кровотоку і розвиток хронічного запалення в венозної стінки і паравазального просторі. Традиційно вибір стратегії лікування базується на поліпшенні венозного кровотоку шляхом зменшення або припинення патологічного рефлюксу крові. Для цього можуть бути використані кошти компресійної терапії (бандажі, спеціалізований медичний компресійний трикотаж) або різні варіанти хірургічного втручання. Компресія покращує венозний і лімфатичний відтік, знижує набряк паравазального тканин, зменшує вираженість трофічних порушень, зокрема гиперпигментацию і ліподерматосклероз, сприяє загоєнню венозних виразок, а також достовірно покращує якість життя хворих з ХЗВ. Крім того, її застосування дозволяє в найкоротші терміни покращити венозний кровообіг і мікроциркуляцію, знизивши тим самим ступінь збудження інтравенозного і паравазального ноцицепторів.
Патогенетичні особливості венозної болю, де основним індуктором виступає її застій, визначає основний напрямок лікувальних впливів на поліпшення регіональної венозної гемодинаміки. Для цього рекомендують оптимізувати фізичну активність за рахунок як спеціальної фізкультури, так і механічних активаторів венозного кровообігу - пневмокомпрессия або електростимуляції. Хірургічне втручання спрямоване на усунення патологічних рефлюксів крові, а також видалення або критичне видозміна варикозних вен, які виступають в якості резервуарів «баластної» крові, перевантажують роботу м'язово-венозної помпи. Оперативне лікування з використанням сучасних мінімально інвазивних технологій дозволяє значно поліпшувати венозний відтік.
Сучасне уявлення про патофізіології венозного розлади базується на засадничої ролі лейкоцитарно-ендотеліальної реакції з подальшим запаленням венозної стінки. Саме на корекції цих змін грунтується дію системної фармакологічної терапії ХЗВ і пов'язаної з ними ХВН.
У зв'язку з цим великий інтерес представляють фармакологічні препарати, що нормалізують функцію ендотелію. Раніше ряд досліджень in vitro і in vivo продемонстрував можливість придушення лейкоцитарно-ендотеліальної адгезії і інших компонентів веноспеціфіческого запалення за допомогою ряду лікарських препаратів (гепарин, ацетилсаліцилова кислота, біофлавоноїди і ін.). Очевидно, що ранній початок фармакотерапії до запуску процесу патоморфологической перебудови стінки вени і її клапанів дозволить знизити число пацієнтів з важкими формами ХЗВ [7].
Одним з базисних груп препаратів для лікування ХВН є флеботропні препарати, основний механізм дії яких полягає в нормалізації структури і функції судин венозного русла, що реалізуються на рівні мікроциркуляції і молекулярному рівні.
В даний час призначення флеботропних лікарських препаратів (ФОП) більшість авторів і національних клінічних настанов, в тому числі і Російський національний погоджувальну документ по лікуванню і профілактиці ХЗВ, розглядають в якості першочергових [8-17].
На сьогоднішній день єдиним препаратом, для якого in vitro і in vivo було доведено ефект придушення лейкоцитарно-ендотеліальної реакції, протекції венозних клапанів і нормалізації простагландину (ПГ) E2, виступає мікронізована очищена флавоноїдна фракція (Моффіт) [18].
Так, в масштабному міжнародному дослідженні RELIEF на великому клінічному матеріалі (3132 пацієнта) з використанням спеціалізованого опитувальника (CIVIQ) і візуальної аналогової шкали (ВАШ) було продемонстровано достовірне зниження венозної болю у пацієнтів з органічним (клапаннанедостатність) і функціональним (флебопатия) поразкою венозної системи нижніх кінцівок [19].
Недавнє велике рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження в паралельних групах було проведено для оцінки ефектів лікування ХВН. Одним з критеріїв оцінки була ступінь вираженості больового синдрому за ВАШ і опитувальником якості життя (CIVIQ-20). У дослідження були включені 1 137 пацієнтів з C3 або С4 клінічним класом за класифікацією СЕАР. Частина рандомізованих пацієнтів отримували Моффіт, в контрольній групі проводилося порівняння з плацебо. У групі, де в лікуванні призначалася Моффіт, ступінь вираженості болю була статистично значимо менше, ніж в групі плацебо, через 4 міс терапії (відмінності між групами - -0,5 см; p = 0,031), що дозволило зробити авторам висновок: в результаті 4-місячного лікування з Моффіт значно знижуються біль в ногах, тяжкість і поліпшується якість життя в порівнянні з плацебо, і препарат добре переноситься [20].
Аналогічні результати були продемонстровані в іншому проведеному подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні з включенням 592 пацієнтів (С3-С4a класифікації СЕАР), у яких в якості ведучого симптому виступала венозна біль, з вихідним рівнем більше 4 см за ВАШ. Пацієнти основної групи отримували 2 таблетки Моффіт на добу, в той час як в контрольній групі - 2 таблетки плацебо. Контрольними кінцевими точками були зниження больового синдрому не менше ніж на 3 см за ВАШ і збільшення якості життя не менш як на 20 балів за шкалою CIVIQ. Даних результатів вдалося домогтися у 24,6% пацієнтів, які отримували Моффіт, і 14,8% - плацебо (відносний ризик 1,67) [21].
Багату наукову досьє, присвячене результатам клінічного застосування Моффіт, постійно поповнюється новими дослідженнями з дизайном, що свідчить про високий рівень доказовості отриманих авторами даних [22].
У відомому метааналізу, що включив п'ять рандомізованих досліджень, було показано, що включення Моффіт в лікувальну програму сприяє швидшому загоєнню трофічних розладів і достовірно знижує вираженість больового синдрому [23].
Ефективність Моффіт-містять препаратів не тільки знаходить своє відображення в академічних наукових дослідженнях, а й прямо відбивається в прихильності лікарів призначенням тих чи інших препаратів, що виражається в кількісному відношенні при оцінці обсягу фармацевтичного ринку. При його аналізі перше місце впевнено займають Моффіт-містять препарати [24], що яскраво підкреслює ефективність Моффіт-містять препаратів, довіру фахівців і відображає реальну клінічну практику.
Моффіт підвищує скоротливу здатність венозних судин, коефіцієнт їх еластичності. Препарати на основі діосміну і гесперидину мають виражену протизапальну дію, блокуючи синтез ПГE2, ПГЕ2 і тромбоксану B2, що є основними медіаторами запалення. При цьому значно зменшується проникність судин мікроциркуляторного русла. Крім того, поєднання Моффіт і гесперидину покращує лімфатичний дренаж [25, 26].
У Російських клінічних рекомендаціях зазначено, що ФОП, в тому числі Моффіт, підвищують тонус периферичних вен і лімфатичних судин за рахунок впливу на норадреналінзавісімий механізм, а також завдяки препарат-специфічним ефектів (табл. 2). Моффіт надають все ефекти, необхідні для терапії ХЗВ [17].
Крім того, згідно з Російським клінічним рекомендаціям Моффіт показані на всіх стадіях ХЗВ (табл. 3) [17].

В цілому Моффіт і його похідні сміливо можна віднести до найбільш вивченим активних речовин, які використовуються в клінічній практиці лікаря - судинного хірурга і флеболога. Наукове досьє, зібране в відношенні Моффіт, налічує, за даними загальнодоступних агрегаторів наукових публікацій, таких як PubMed, Elaibrary і інших, кілька тисяч джерел.
З 2016 року в російській клінічній практиці з'явився препарат Флебавен® 500 мг. Цей препарат містить в своєму складі Моффіт: 90% (450 мг) діосміна і 10% (50 мг) інших флавоноїдів в перерахунку на гесперидин, який використовується в терапії ХВН. Флебавен® 500 мг надає тонізуючу дію на венозні судини. Завдяки йому знижується венозна розтяжність, підвищується тонус судин, зменшується застій крові в венах. Крім цього поліпшуються мікроциркуляція і відтік лімфи, зміцнюються капіляри і знижується їх проникність. При систематичному застосуванні Флебавена зменшуються проявів ХВН.

висновок

Накопичені сучасною медичною наукою дані про патогенез розвитку ХЗВ і асоційованої з ними ХВН диктують необхідність максимально раннього початку терапії, ще до формування морфологічного субстрату ураження венозної системи. Основою такої терапії можуть вважатися препарати, що містять в своєму складі Моффіт. Ці препарати зарекомендували себе як виключно ефективні щодо всього комплексу патологічних проявів, характерних для ХВН.

Відомості про автора

- д-р мед. наук, проф., вед. науч. співр. ФГБУ ПФМІЦ, віце-президент Асоціації флебологов Росії. E-mail: [email protected]

Список ісп. літератури Приховати список

1. Шлякова А.А., Корнєва К.Г., Кудикін М.Н., Перетягін П.В. Особливості мікроциркуляції нижніх кінцевих учасників з цукровим діабетом 2 типу в поєднанні з хронічною венозною недостатністю. Терапевт. 2014; 1: 15-8. / Шлякова А.А., Корнєва К.Г., Кудикін М.Н., Перетягін П.В. Terapevt. 2014; 1: 15-8. [Російською]
2. Bergan JJ, Schmid-Schonbein Г.В., Coleridge-Smith PD. Хронічна венозна хвороба. N Engl J Med 2006; 355 (3): 488-96.
3. Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B et al. Лікування хронічних венозних розладів нижніх кінцівок. Настанови згідно наукових доказів. Int Angiol 2014; 33 (2): 87-208.
4. Allegra C, Antignani PL, Bergan JJ et al. "С" CEAP: Рекомендовані визначення та уточнення: Міжнародна конференція експертів Союзу флебологів. J Vasc Surg 2003; 37 (1): 129-31.
5. Рабе Е, Guex JJ, Puskas A et al. Координатори VCP Епідеміологія хронічних венозних розладів у географічно різноманітних популяціях: результати програми Vein Consult. Int Ангіол 2012; 31 (2): 105-15.
6. Eklof B, Perrin M, Delis KT et al. Актуалізована термінологія хронічних венозних розладів: трансатлантичний міждисциплінарний документ VEIN-TERM. J Vasc Surg 2009 року; 49: 498-501.
7. Богачов В.Ю. Сучасна фармакотерапія хронічної венозної недостатності нижніх кінцівків. Фармацевтичний Вісн. 2006; 10 (2): 54-9. / Богачев В.Ю. Сучасна фармакотерапія хронічної венозної недостатності нижних кінцівок. Фармацевтічний вестн. 2006; 10 (2): 54-9
8. Ruckley CV, Fowkes FGR, Bradbury AW. Венозна хвороба. Епідеміологія, управління та надання допомоги. Springer 1999; 278.
9. Jawien A, Grzela T, Ochwat A. Поширеність хронічної венозної недостатності у чоловіків і жінок у Польщі: багатоцентрове поперечне дослідження у 40095 пацієнтів. Phlebology 2003; 81: 110-22.
10. Langer RD, Ho E, Deneberg JO et al. Відношення між симптомами і венозним захворюванням. Arch Int Med 2005; 165: 1420-4.
11. Labropoulos N, Stansby G. Венозні та лімфатичні захворювання. Taylor & Francis 2006; 559.
12. Шмід-Шонбейн Г.В., Грейнджер Д.Н. Молекулярна основа мікроциркуляторних розладів. Springer 2003; 640.
13. Nicolaides AN, Allegra C, Bergan J et al. Керування хронічними венозними розладами керівних положень нижніх кінцівок згідно наукових доказів. Int Angiol 2008; 27: 1–59.
14. Рамелет А.А., Перрін М., Керн П., Буноме Х. Флебологія, 5-е изд. Elsevier Masson 2008: 565.
15. Davies AH. Лікування хронічної венозної хвороби: Керівництво з клінічної практики Європейського товариства судинної хірургії (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015. pii: S1078-5884 (15) 00699-1. DOI: 10.1016 / j.ejvs.2015.09.024
16. Варикозне розширення вен на ногах: діагностика та лікування варикозних вен. Національний клінічний центр керівництва (Великобританія). Лондон: Національний інститут досконалості охорони здоров'я та догляду (Великобританія), 2013.
17. Російські клінічні рекомендації з діагностики та лікування хроничних захворювань. Флебология. 2013 рік; 2: 6–47. / Російські клінічні рекомендації по діагностиці та лікування хронічних заболеваний вен. Flebologiia. 2013 рік; 2: 6–47. [російською]
18. Katsenis K. Мікронізована очищена флавоноїдна фракція (MPFF): огляд її фармакологічних ефектів, терапевтичної ефективності та переваг при лікуванні хронічної венозної недостатності. Curr Vasc Pharmacol 2005; 3 (1): 1–9.
19. Jantet G. RELIEF Study Group. Хронічна недостатність венозної системи: загальні результати дослідження RELIEF. Angiology 2002; 53: 245–6.
20. Рабе Е., Агус Г.Б., Розтоцил К. Аналіз впливу микронизированной очищеної фракційної фракції проти плацебо на симптоми і якість життя пацієнтів, які страждають хронічним венозним захворюванням: від проспективного рандомізованого дослідження. Int Ангіол 2015; 34 (5): 428–36.
21. Пітч Ф. Оцінка ефективності лікування венозної симптоматики: приклад Detralex. Phlebo-lymphology 2008; 15: 137–42.
22. Belczak SQ, Sincos IR, Campos W et al. Вено-активні препарати при хронічних венозних захворюваннях: рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження з паралельним дизайном. Phlebology 2014; 29 (7): 454–60. DOI: 10.1177 / 0268355513489550
23. Colerige-Smith P, Lok C, Ramelet AA. Венозна виразка ноги: мета-аналіз допоміжної терапії мікронізованою очищеною фракцією флавоноїдів. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 30: 198–208.
24. Чеснокова Н.Н., Кононова С.В., Запорожская Л.И., Кудыкин М.Н. Дослідження сегмента регіонального ринку лікарських препаратів для лікування та профілактики варикозної хвороби нижчих кінцівок. Мед. альманах. 2015; 4 (39): 205–9. / Чеснокова Н.Н., Кононова С.В., Запорізька Л.І., Кудикін М.Н. Випробування сегмента регіонального ринку лікарських препаратів для лікування і профілактики різноманітних хвороб нижчих кінцівок. Med. алманах. 2015; 4 (39): 205–9. [російською]
25. Colerige-Smith P. Від розладів шкіри до венозних виразок ніг: патофізіологія і ефективність застосування Daflon 500 мг у виразковому процесі. Ангіологія 2003; 54 (Додаток 1): 45–50.
26. Довідник з венозних розладів. 7-е изд. Рекомендації Am Venous Forum 2017; 557.